瑞金‑方大联合救治大脑前动脉A2段夹层破裂伴重度狭窄患者

　　近日，依托上海瑞金医院—辽宁方大总医院深度协作诊疗平台，双方神经外科团队联合完成一例大脑前动脉A2段隐匿性夹层动脉瘤破裂出血合并载瘤动脉近乎闭塞神经介入根治手术。该病例解剖条件苛刻、手术风险极高，经术后文献检索，Pubmed数据库尚未见A2破裂夹层动脉瘤一期采用弹簧圈填塞+球囊扩张+密网支架的相关报道。本次手术由上海瑞金医院神经外科胡锦清主任主刀，辽宁方大总医院神经外科梁勇、徐庆、高万龙团队紧密协作，通过阶梯式复合介入方案顺利解除危重病灶，充分展示辽沪共建神经介入中心处置疑难危重脑血管病的综合实力。

　　多重高危叠加 铸就极致疑难病例

　　颅内动脉夹层所致自发性蛛网膜下腔出血多见于椎动脉、颈内动脉，大脑前动脉A2段远端夹层动脉瘤本身属于临床罕见病变，本次病例更是多重诊疗难点、高危因素集中叠加，救治难度远超常规脑血管手术。

　　病灶极具隐匿性，极易临床漏诊。患者发病时突发炸裂样剧烈头痛，外院头颅CT明确确诊蛛网膜下腔出血，但常规CTA血管筛查无法定位出血责任病灶。患者出血局限于前纵裂区域，动脉瘤病灶体积极其微小，叠加夹层壁间血肿的影像干扰，成为临床典型隐匿性疑难病灶，而不明原因的蛛网膜下腔出血存在极强二次破裂风险，一旦复发，患者致死、致残概率大幅提升，病情极其凶险。

　　血管解剖条件恶劣，手术风险极高。术中精准测量显示，患者动脉瘤仅宽2mm、深3mm，属于毫米级微小病灶；夹层血肿压迫导致载瘤动脉重度狭窄，A2段有效残余管腔不足1mm，血管纤细如发丝，血流呈“一线天”状态。同时患者血管内膜撕裂紊乱、真假腔交错混杂，介入操作容错率趋近于零，导丝行进稍有偏差，便会引发夹层撕裂加重、术中动脉瘤破裂、主干血管闭塞，直接导致脑梗死、瘫痪甚至死亡，对术者的操作精度与临床综合判断能力提出极高要求。

　　为寻求精准救治，患者家属辗转联系到上海瑞金医院胡锦清主任；依托两院协作诊疗平台，患者无需远赴上海，经专家综合研判病情后，指导患者转诊至辽宁方大总医院开展专项精准诊治。

　　精细影像研判 精准锁定隐匿病灶

　　患者入院后，诊疗团队摒弃固有检查结论，依托丰富的复杂脑血管病诊疗经验，紧抓“出血集中于前纵裂”这一核心影像特征，高度怀疑患者存在远端A2段隐匿夹层病变。为彻底明确病因、精准评估血管病变细节，团队紧急实施全脑血管DSA三维精细重建检查。

　　作为脑血管疾病诊断“金标准”，三维DSA高清成像成功破解漏诊难题，精准锁定出血元凶：患者大脑前动脉A2段内膜撕裂形成壁间血肿，局部形成微小破裂动脉瘤，同时血肿压迫造成载瘤动脉重度狭窄，为后续定制个体化、阶梯式手术方案提供了精准的影像学依据。

　　阶梯精准施策 审慎处置复杂手术难题

　　针对患者“动脉瘤破裂出血、血管重度狭窄、血管真假腔难辨”三重复杂病变，常规单一栓塞、单纯球囊扩张术式均无法兼顾止血、血管开通与血流重建，且极易引发致命手术并发症。团队结合病灶解剖特点与风险等级，精准制定“远端弹簧圈致密栓塞破口‑球囊低压渐进扩张‑血流导向装置修复血管”阶梯式复合手术策略，分步化解手术风险、完成病灶根治。

　　手术优先筑牢安全底线，精准隔绝出血源头。团队运用微导管超选技术，精准抵达毫米级动脉瘤远端破口，通过弹簧圈致密栓塞彻底封闭出血点，完全规避术中、术后二次出血风险，为后续血管开通、支架植入筑牢安全屏障。

　　术中核心攻坚环节为狭窄血管通路开通，也是本次手术最大技术难点。患者病变血管极度纤细、内膜破损紊乱，真假腔边界模糊，常规微导丝多次尝试均无法顺利通行。面对极高手术风险，胡锦清主任精准把控操作细节，反复微调导丝头端塑形角度与行进轨迹，细致甄别血管解剖结构，历经半小时精细攻坚、多款微导丝反复试探，最终成功将微导丝稳妥送入血管真腔，打通救命血管通路。随后采用低压球囊分次渐进扩张狭窄血管段，有效改善一线天式血流状态，恢复血管基础通畅性。

　　最后精准完成血管重建，实现解剖根治。针对A2段远端纤细血管的特殊解剖特点，团队选用适配性更强的镍钛合金密网支架(血流导向装置)，依托专属超细微导管输送系统，成功抵达远端病变血管并精准释放，完整覆盖全程夹层病变段，彻底修复血管内膜损伤，重建正常血管解剖结构与血流动力学体系。

　　罕见病例实践 积累复杂病变诊疗经验

　　术后即刻脑血管造影提示，患者病变血管恢复通畅，夹层得到修复，动脉瘤闭塞，未见明显残余狭窄及出血征象。患者术后生命体征平稳，神经功能逐步恢复，目前已进入后续康复阶段。患者术后生命体征平稳，神经功能恢复良好，目前已进入常态化康复阶段。

　　术后团队检索PubMed数据库，尚未检索到完全相同条件下的病例报道。该病例的成功处置为此类极罕见远端微细血管夹层病变的介入救治积累了珍贵的实战经验，也为今后同类疑难病例处置提供了临床参考思路。

　　此次复杂病例的顺利救治，既是一次高难度脑血管病变介入治疗的实战检验，也为两地神经外科学科协同发展写下新的注脚。未来辽宁方大总医院与上海瑞金医院将继续深耕疑难脑血管疾病领域，以技术协作带动学科进步，助力区域神经外科诊疗水平不断向前。

　　临床科普小贴士 警惕隐匿性脑血管致命危机

　　颅内夹层动脉瘤并非颅内肿瘤，而是脑血管壁内膜撕裂后，高压血液侵入血管壁层间形成壁间血肿，进而引发血管狭窄、血管壁膨出破裂的危重脑血管病变。该病好发于颅底大血管，而大脑前动脉远端A2段夹层病变临床极其罕见，因病灶微小、位置隐蔽，常规CTA检查漏诊率极高，误诊漏诊风险极大。

　　临床重点提醒：突发无诱因炸裂样剧烈头痛为该病典型首发症状，需第一时间就医排查；即便初次头颅CTA检查未见异常，若临床高度怀疑蛛网膜下腔出血，需进一步完善DSA三维精细成像检查，精准排查隐匿性脑血管夹层病变，最大限度规避危重脑血管病致死、致残风险。