革故鼎新 臻于至善——辽宁谱写门诊慢特病经办服务新篇章
2023年，辽宁省医保中心坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在国家医保中心和省医保局领导下，聚焦群众关注，以科学态度和务实精神，持续完善全省门诊慢特病经办服务，取得显著成效。
一、聚焦问题，锚定改革创新“靶向点”
随着人口老龄化进程的加快，我省门诊慢特病诊治费用越来越多，2022年接近百亿元。经调研，发现我省门诊慢特病管理存在一些难点及堵点，主要为“两大两多”：即病种数量差异大，设置不科学；待遇水平差距大，政策不公平；经办服务堵点多，群众不满意；管理粗放问题多，保障不合理。为确保医保公平性，缩小地区差异，提升基金使用效率，减轻患者经济负担，必须从顶层设计入手改革门诊慢特病保障制度，以患者为中心完善门诊慢特病管理，推动经办服务提质增效。特别是我省人口流动频繁，2022年省内门诊慢特病费用手工报销高达23万人次，亟需解决门诊慢特病异地就医问题。
二、精准发力，打好规范措施“组合拳”
我省坚持问题导向，出台了4项政策和经办管理制度性文件，改革完善门诊慢特病保障制度、优化经办服务。主要措施是推进“五个规范”，即规范全省病种种类、待遇水平、保障范围、认定标准及经办流程。通过综合施策和改革创新，切实打通堵点，打造亮点，以“小切口”推动“大改革”。
(一)规范病种种类，有效提升公平性。采用全国病种认同度评分方法并进行科学论证，综合分析现有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，将原有的156个门诊慢特病病种统一为40个病种。增设了一批未成年人病种，加强残障群体保障，提升待遇公平性。
(二)规范待遇水平，有效解决差异性。组织全省14个市进行费用测算后，结合各地基金收支情况，确定了全省医保待遇指导线，将慢性病的报销比例控制在60~80%。统一了透析、血友病以及器官移植抗排异等特殊病种的待遇标准，破解了地域性待遇差距过大问题。耐药性结核、未成年人康复治疗等费用负担较重的疾病，年度支付限额普遍达到8万元以上。对于各类困难群体发生的门诊慢特病费用，统一纳入医疗救助范围。
(三)规范保障范围，有效增强惠及性。按照国家和我省医保目录有关规定，将门诊慢特病的诊疗项目、药品及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病保障范围。明确要求门诊慢特病定点医疗机构要优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。全省进一步细化了恶性肿瘤等10个病种的保障范围，并根据门诊慢特病患者就医需求变化实行动态调整。
(四)规范认定标准，有效实现统一性。按照规范诊疗、适度保障原则，结合全省原有病种临床认定标准及临床疾病诊断治疗指南，依据国家疾病编码库，制定了全省统一的40种门诊慢特病认定标准和病种编码，将全量病种更新为M码，为门诊慢特病省内异地认定、结算奠定基础。
(五)规范经办流程，有效提高便利性。按照“高效办成一件事”要求，遵循“流程最优化、材料最简化、成本最小化”原则，规范和优化了认定流程，依托国家医保信息平台，“零成本”创新开展了省内异地认定结果互认，实现了省内40种门诊慢特病费用的异地就医直接结算，彻底打通了门诊慢特病患者异地无法资格认定、不能直接结算的堵点。
三、行之有效，收获经办服务“成绩单”
自2023年实施新的门诊慢特病保障制度以来，辽宁省医保中心组织各市经办机构，持续推进标准化建设、数智化赋能、精细化管理、精准化施策，提升了门诊慢特病经办服务效能。
(一)推进标准化建设，实现全省“四统一”。全省统一了病种目录、认定标准、认定材料、经办流程，制定了全省统一的经办规程，彻底解决了各地认定标准不一致问题，攻克了异地无法认定、结算的壁垒，门诊慢特病经办服务更加便民、惠民、利民。
(二)推进数智化赋能，提升就医便利性。一是实现门诊慢特病资格省内异地认定及结果互认。2023年省内异地认定及结果互认3612人，大大减轻了患者返回参保地认定的负担。二是实现省内门诊慢特病费用异地就医直接结算。与2022年相比，2023年省内门诊慢特病异地就医直接结算人次由1.5万增至19.5万，同比增长12倍，提升了门诊慢特病患者异地就医便利性。三是全面优化经办服务。改革后，取消门诊慢特病患者诊疗定点医院数量限制，并增加了认定频次，缩短了认定时限。实现了门诊慢特病申请、认定、治疗、结算在定点医疗机构“一站式”服务，患者“进一扇门，跑一次路”即可享受门诊慢特病服务。四是用好医保数据要素。推进“数据要素×”服务模式，辽阳市搭建了门诊慢特病管理平台，实现了门诊慢特病资格认定管理、专家库管理、数据分析等业务全流程数字化；葫芦岛市对门诊慢特病定点医药机构结算开展事中、事后智能审核，从处方开具源头降低违规风险。
2023年底，我们随机随访门诊慢特病患者1830人(涵盖全部病种)，满意度为99%。全年无门诊慢特病方面信访事件。
(三)推进精细化管理，提高基金使用效益。改革一年来，实现了门诊慢特病医保基金使用“一升两降”，即门诊慢特病保障待遇提升、基金总支出降低、基金总支出占比降低，有效提升了医保基金使用效率。
2022、2023年全省门诊慢特病基金支出、报销比例对照表
(四)推进精准化施策，实现“三个转变”。一是实现门诊慢特病就医从三级医院向基层医院转变。改革后，将资格认定拓展到二级定点医疗机构，允许慢性病患者自由选择定点医疗机构就诊，报销比例向基层倾斜，全省一半以上统筹地区的基层就诊人次明显增长，推进了分级诊疗，有效促进基层医疗机构发展。二是实现重特大疾病治疗由住院向门诊转变。将合规的门诊检查化验费用纳入保障范围，参照住院标准设置恶性肿瘤放化疗待遇，推动重特大疾病治疗由住院向门诊转变。2023年全省10.4万人在门诊进行了恶性肿瘤放化疗，以辽宁省肿瘤医院为例，由0增至5424人次。三是实现医疗保险向健康保险转变。秉承大卫生、大健康理念，将乙类传染病中多发的耐药性结核、艾滋病、丙肝、乙肝纳入门诊慢特病保障范围，有效提高了传染类疾病治愈率，从而减少传播风险。对于社会密切关注的脑瘫、失聪儿童门诊康复治疗和严重精神障碍疾病，医保支付比例分别提高至80%和85%。拓展艾滋病、严重精神障碍等国家免费用药疾病的保障维度，将其合规检查费用也纳入保障范围。以上措施有效推进了医疗保险向健康保险转变。
此次改革，不仅广大参保人员受益，而且促进了医保、医疗、医药协同发展，卫健、疾控、财政等政府有关部门以及社会各界都给予充分肯定，实现了经济效益和社会效益的双丰收。
四、须臾不松，激活提质增效“动力源”
高质量发展是新时代的硬道理。下一步，我们将在国家医保中心的坚强领导下，担当使命，凝心聚力，勇毅笃行，巩固现有成果，强化数智赋能，持续优化门诊慢特病服务，推动我省经办服务高质量发展。
(一)建立专家库，省级统一，动态管理。在各市门诊慢特病资格认定专家库基础上，汇集全省专家资源，建立省级专家库，实现省级门诊慢特病资格线上认定、审核，提高全省门诊慢特病管理水平。
(二)推进智能审核，数智赋能，提速增效。总结门诊慢特病智能审核经验，开展门诊慢特病的事中、事后智能审核，弥补人工事后审核难的短板，并将此项工作同门诊统筹审核一并实施，赋能基金监管提质增效。
(三)建立管理子系统，数据共享，提升服务。依托国家医保信息平台，建设省级门诊慢特病管理子系统(目前已完成了前期开发工作)，最终实现资格认定、实时监管、专家库管理、待遇查询、数据分析、诊疗档案上传等线上管理服务，提高门诊慢特病经办业务数智化水平。
